参加申込みフォーム

申込締切:平成29年1月30日(月)
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研究者(発表をされない方)
患者及び家族
企業(研究者-企業マッチング希望あり)
企業(研究者-企業マッチング希望なし)
プレス
その他
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   所属部署名
※【属性】が「患者及び家族」「その他」以外の方は必須入力となります
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   車椅子のご利用  あり
   介助者の有無
介助者1氏名
介助者2氏名
介助者3氏名

<個人情報の取り扱いについて>
本申込書にてご提供いただきました個人情報は本成果報告会の受付、運営業務に限り使用いたします。なお、ご本人様の同意がある場合または法令に基づく正当な理由がある場合を除き、上記目的以外での利用及び第三者への開示・提示はいたしません。

*個人情報の扱いについて同意する
   

申込みに関する問合せ先

「合同成果報告会」事務局(株式会社ステージ内)

〒171-0042 東京都豊島区高松1-1-11
TEL:03-5966-5782 / FAX:03-5966-5773
(受付時間:平日10:00-18:00 12月29日~1月3日を除く)
E-Mail :amed2016@stage.ac

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